生产环境出现事故，与员工的责任心和能力没有绝对因果关系，故而不能靠单一的惩罚条例，其背后本质，时管理者是否能够系统化地解决问题。
简单措施
一个事故要有七个改进点：每个改进点保证100%不重犯；
犯错的人负责牵头落实复盘，分享失败的经验；
解决问题的手段产品化，人会犯错，但产品不会犯错；
允许每个人犯错、试错；
根据事故统计定期颁发“烂草莓”和“金苹果奖”；
管理产品化、系统化、数据化。
经验抽离
1.大胆假设，小心求证：
探寻问题本质，为的是直到自己进行决策，更好地解决问题。你一定要注意这个前提条件，不能漫无目地脑洞大开。在此前提下，大胆假设，提出自己的观点自然成为推演的开始。
有了假设，下面就是结合具体情况进行验证，如果基于假设的处理方式和其他一些管理理念由冲突，就说明假设需要完善。直接在金钱维度对下属进行处罚，与许多正确的企业价值观和理想氛围相冲突，这是我进行再思考的重要依据。
2.刻意练习自己的思辨能力
日常的学习积累很重要，再厉害的百米关键，也要从走路开始学起，平时你可以通过许欸小来培养自己的逻辑分析、数据分析的能力。这里我推荐两本书，一本叫做《数据化决策》（道格拉斯 · W · 哈伯德 著），一本叫做《深度思维》，尤其是第一本书，对我影响很大。
另外你也要刻意练习自己的思辨思维，之前我看过一句话说，“思辨能力的缺乏，是一种新的无知”，深以为然。
比如，上周我们在分析某个业务问题的时候，有同事说因为销售做了某件事，所以营收一下子有大幅增长。我当时就警觉性地问他，那为啥上上周销售也做了这个动作，但是收入上却没有变化呢？一番讨论之后，我提醒他说，那两件事情看着有联系，但其实只是先后顺序关系，而非因果关系。
3.相信所有的问题都可以被解决。如果不能解决，那一定是自己的认知没到位。
这还是一句需要辩证看待的话。
客观上说，人的能力有上限，而问题是可以无穷大的，这也是我们常说的要有敬畏之心。但从成事的角度来说，我更愿意把所有的问题都归结于自己，所谓“行有不得，反求诸己”。
很多时候信心很重要，遇到问题，探寻本质的过程中迷惘很正常，不要着急，相信真相就在那里。感受、思考、总结、验证，循环往复，只要不放弃探寻，本质一定会有一天浮出水面。
说了很多，其实还是挺抽象的。没办法，咱们聊的就是一个抽象的话题。那么，我再问问自己， 看透本质这件事，究竟难在哪？
我认为，最难的是坚持，这是真正的门槛。从质疑研发团队的处罚措施，到得出新的结论、建立新的认知，并没有占用我太久的时间，但接下来的几年间，我都在不同的公司内对所思所得进行实践、验证和复盘。这是一种时间上的连续投入，很多人都没能做到。大家往往习惯了草率下结论、草率验证，并对待调整的部分不闻不问，错便错了。
作为一种能力，其本身也需要长时间的锻炼。关于研发事故的思考，只是众多事例之一。个人发展，需要看透本质；企业发展，需要看透本质。事事都需要对本质内涵的洞察，都需要不断重复以上五步。实践过程大概率是苦兮兮的，纠结、疲累，一点都不高大上，在认知上的推翻重建时有发生。在时间的维度上，其跨度可能长达十年、二十年，乃至终生。